小兒重癥肌無力的癥狀是什么？小兒重癥肌無力怎么治療？

　　小兒重癥肌無力屬于自身免疫性疾病，發生與遺傳因素和病毒感染有關，其具體發病原因如下所述。

　　1、重癥肌無力是橫紋肌突觸后膜煙堿樣乙酰膽堿受體（nAChR）自身免疫性疾病

　　神經肌肉接頭是通過接受乙酰膽堿（ACh）及煙堿等興奮性遞質傳遞與肌膜受體結合，導致離子通道開放，Na離子內流，肌膜去極化，產生終板電位，肌絲滑行，因而引起肌肉收縮。已知nAChR是造成重癥肌無力（MG）自體免疫應答高度特異性的抗原，nAChR位于神經肌肉接頭部的突觸后膜中。實驗證明MG患者胸腺上皮細胞內含肌原纖維，與骨骼肌存在共同抗原（nAChR），該抗原致敏T細胞，產生抗nAChR的抗體（nAChRab），該抗體對骨骼肌nAchR產生交差免疫應答，使受體被阻滯；并加速nAChR的降解，通過激活補體，使肌膜受到損害。電鏡檢查顯示突觸后膜IgG和C3沉積。用辣根酶標記蛇毒神經毒素電鏡檢測運動終板超微結構顯示：MG病理損害的特征是骨骼肌突觸后膜皺襞表面面積減少，nAChR活性降低，因此出現肌無力癥狀。

　　2、重癥肌無力是T細胞依賴的自身免疫疾病

　　體液免疫大量研究資料闡明nAchR作為MG的靶子遭到損害，是由nAChRab介導的；而nAChRab對nAChR免疫應答是T細胞依賴性的，T細胞在MG自身免疫應答中起著關鍵作用，nAChRab的產生必須有nAChR特異性CD4+T細胞的參與。nAChR特異CD4+T細胞先通過其受體（TCR）對nAChR特異性位點的識別，然后由T輔助細胞（Th）將nAchR主要免疫原區特異性抗體提供給B細胞，促使B細胞分泌高致病性的nAChRab，Th細胞通過分泌細胞因子來實現對nAChRab分泌的調節。

　　3、遺傳基因和病毒感染

　　重癥肌無力是自身免疫應答異常，但啟動自身免疫的病因尚未完全弄清。目前認為MG發病與人類白血病抗原（HLA）有關，其相關性與人種、地域有關，且存在性別差異。HLA-Ⅱ類抗原（包括D區的DP、DQ、DR等基因產物）在發生自體免疫過程中起重要作用。DQ比DR等位基因對自體免疫疾病更具敏感性。采用PCR-RFLP技術檢測發現：中國非胸腺瘤MG與HLA-DQA1*0301基因顯著相關，此外還發現DQB1*0303和DPDL*1910基因相關顯著，說明MG發病與多基因遺傳有關。

　　MG的發病除了與遺傳基因有關外，還包括外在環境影響，如本病常因病毒感染而誘發或使病情加重。胸腺為免疫中樞，不論是胸腺淋巴細胞（特別是T細胞），還是上皮細胞（特別是肌樣細胞含有nAchR特異性抗原），遭到免疫攻擊，打破免疫耐受性，引起針對nAchR的自身免疫應答，因此使MG發病。

　　小兒重癥肌無力患者因呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活、生命體征時，稱為肌無力危象，發生率約占肌無力總數的9.8％～26.7％。重癥肌無力可伴發胸腺瘤，其次為甲狀腺功能亢進，少數可伴有類風濕關節炎、紅斑狼瘡和自體溶血性貧血等。

　　小兒重癥肌無力（MG）一般分為3型，即短暫性新生兒重癥肌無力、先天性重癥肌無力、兒童型重癥肌無力。其具體臨床表現如下所述。

　　一、臨床特點

　　本病起病隱襲，也有急起爆發者，首先受累者常常為腦神經支配的肌肉，最常見者為上瞼下垂，少數以球部肌肉無力或四肢軀干肌肉無力為首發癥狀。肌無力的癥狀及體征均為晨輕暮重，亦可多變，后期可處于不全癱瘓狀態，肌無力活動后加重，休息后減輕。一般無肌萎縮，無肌束顫動，腱反射正常或減弱，無感覺障礙。個別病例以急性暴發型肌無力起病，多見于2～10歲小兒，既往無肌無力病史，以呼吸衰竭為首發表現，在24h之內出現急性延髓性麻痹，應注意與脊髓灰質炎及暴發性腦神經型吉蘭-巴雷綜合征鑒別。

　　眼外肌最常受累，常為早期癥狀，亦可局限于眼肌。睜眼無力、上瞼下垂多為雙側，也可為單側。眼外肌無力時眼球運動受限，常伴斜視和復視，甚或眼球固定不動。眼內肌一般不受影響，瞳孔反射多正常，稱為眼肌型重癥肌無力。

　　球部肌肉受累時面肌、舌肌、咀嚼肌及咽喉肌亦容易受累，軟腭肌無力、發音呈鼻音、談話片刻后音調低沉或聲嘶。常表現為吞咽及發音困難、飲水嗆咳、咀嚼無力、舌運動不自如、無肌束顫動、面部表情呆板、額紋及鼻唇溝變淺、口角下垂、頸部無力等，或因發生急性呼吸功能不全而猝死。

　　頸肌、軀干、四肢肌無力時易疲勞，嚴重時呼吸肌受累，尤其以肢體近端無力明顯。表現為抬頭困難、用手托頭、胸悶氣短、洗臉和穿衣乏累、行走困難、不能久行，有的只表現兩下肢無力，腱反射存在，無感覺障礙，稱全身型重癥肌無力。

　　本病主要累及骨骼肌，也可有心肌損害，但多無明顯主訴。而文獻報道MG患者尸檢25％～50％有心肌損害。重癥肌無力伴可伴發胸腺瘤，其次為甲狀腺功能亢進，少數伴類風濕關節炎、多發性肌炎、紅斑狼瘡、自身溶血性貧血等。

　　半數患者在病程早期經歷過1次以上的緩解期、精神創傷、全身感染、電解質紊亂、內分泌失調及過度勞累等可使癥狀加重。

　　二、MG分型

　　為標明MG肌無力分布部位、程度及病程，一般還采用Ossernen改良法分為以下類型：

　　1、Ⅰ型（眼肌型） 病變僅眼外肌受累，臨床多見，更多見于兒童。

　　2、Ⅱ型（全身型） ⅡA型表現眼、面和肢體肌無力；ⅡB型全身無力并有咽喉肌無力，又稱延髓性麻痹型。

　　3、Ⅲ型（爆發型） 突發全身無力，極易發生肌無力危象。

　　4、Ⅳ型（遷緩型） 病程反復2年以上，常由Ⅰ型或Ⅱ型發展而來。

　　5、Ⅴ型（肌萎縮型） 少數患者有肌萎縮。

　　本病病程遷延，其間可緩解、復發，或惡化。感冒、腹瀉、激動、疲勞、月經、分娩或手術等常使病情加重，甚至出現危象，危及生命。

　　三、MG危象

　　指肌無力突然加重，特別是呼吸肌（包括膈肌、肋間肌）及咽喉肌嚴重無力，導致呼吸困難。多在重型基礎上誘發，感染是危象發生的最常見的誘發因素，伴有胸腺瘤者易發生危象。危象可分為3種：

　　1、肌無力危象 為疾病本身肌無力加重所致，此時膽堿酯酶抑制劑往往劑量不足，加大藥量或靜脈注射依酚氯銨后肌力好轉。常由感冒誘發，也可發生于應用神經-肌肉阻滯作用的藥劑，大劑量皮質類固醇，胸腺放射治療或手術后。

　　2、膽堿能危象 是由于膽堿酯酶抑制劑過量，使乙酰膽堿（Ach）免于水解，在突觸積聚過多，表現膽堿能毒性反應，可見肌無力加重、肌束顫動（煙堿樣反應、終板膜過度除極化）、瞳孔縮小（于自然光線下直徑小于2毫米）、出汗、唾液增多（毒素堿樣反應）、頭痛，精神緊張（中樞神經反應）。注射依酚氯銨無力癥狀不見好轉，反而加重。

　　3、反拗性危象 對膽堿酯酶抑制劑暫時失效，加大藥量無濟于事。兒科無此危象的報道。

　　小兒重癥肌無力（MG）病因尚未完全闡明，可能與病毒感染有關，應予積極預防。在臨床實踐中發現許多藥物都能引起MG癥狀加重，甚至惡化而引起危象，應盡量避免使用。此類藥物有：

　　1、抗生素類 包括鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、四環素、潔霉素、氟哌酸、環丙氟哌酸、氨芐青霉素、妥布霉素、多粘菌素B和多粘菌素E等。

　　2、心血管類藥物 包括利多卡因、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、心得平、美多心安、氨酰心安、異搏定、咪噻芬、緩脈靈等。

　　3、抗癲癇藥物 包括苯妥英鈉、乙琥胺、三甲雙酮等。

　　4、抗精神病藥物 包括碳酸鋰、苯乙肼、氯丙嗪、氯硝安定、安定(特別是注射劑）。

　　5、麻醉藥 包括嗎啡、氯仿、箭毒、乙醚。若因手術必須麻醉時可選用氟烷、氧化亞氮、環丙烷、琥珀膽堿等。

　　6、其他藥物 如青霉胺、氯喹、喹寧、氯化膽堿和肉堿等。

　　另外本病的發生還與遺傳有關，因此要做好孕前及產前遺傳咨詢，避免患兒的出生。

　　小兒重癥肌無力（MG）的檢查包括實驗室檢查和輔助檢查，其具體檢查方法如下所述。

　　一、實驗室檢查

　　1、乙酰膽堿受體抗體濃度測定 在小兒全身型重癥肌無力患兒有90％的病例血中抗乙酰膽堿受體抗體度升高，多大于10nmol/L；眼肌型的抗體水平低，濃度為0～10nmol/L。

　　病初期往往為陰性，且早期抗體水平與病情無明顯關系。重癥肌無力眼癥狀者，若血中此抗體不高則多為單純眼型，一般無需手術治療；若很高則可能為全身型早期，越早行胸腺摘除術療效越好。故乙酰膽堿受體抗體測定對重癥肌無力的診斷、治療方法之選擇，以及對免疫抑制藥治療的監測均有幫助。

　　2、抗橫紋肌抗體檢查 合并胸腺瘤的重癥肌無力患兒，90％以上可測出抗橫紋肌抗體，但在小兒重癥肌無力中，很少可見到合并胸腺腫瘤。

　　3、肌肉活體組織檢查 對個別診斷困難的患者可作肌肉活體組織檢查，若神經肌肉接頭處突觸后膜皺襞減少、平坦，及突觸上的nAChR數目減少則可確診MG。

　　二、其他輔助檢查

　　1、騰喜龍或新斯的明試驗 騰喜龍是溴化新斯的明的類似物。肌注或靜注騰喜龍1分鐘，患者常出現明顯療效，5分鐘作用消失，肌無力癥狀恢復如初則為陽性。甲基硫酸新斯的明肌內注射后15分鐘之內，患者癥狀即有明顯改善，30分鐘改善最明顯，45分鐘后作用逐漸消失。

　　新斯的明試驗0.03～0.04mg/kg肌注，比較注射前后半小時各受累肌群的肌力的變化，肌力明顯改善者有助于MG的診斷。為對抗新斯的明的M-膽堿能不良反應（瞳孔散大、心動過緩、流涎、多汗、腹痛、腹瀉、嘔吐）可同時或備用肌內注射阿托品。觀察時間較長，易出現腸絞痛等副作用，但藥源充足。應結合具體情況合理選擇。

　　2、肌電圖重復電刺激 常見肌肉動作電位逐漸由正常變為異常，波幅與頻率逐漸降低。神經重復頻率刺激實驗和單纖維肌電圖檢查，以2～3Hz低頻超強電流分別刺激面、腋及尺神經干并記錄相應肌肉即眼輪匝肌、三角肌及小指展肌的復合肌肉動作電位，如刺激后第四波波幅較第一波衰減10％以上為陽性。眼肌型的MG陽性率低，單纖維肌電圖檢查是目前敏感性、準確性最高的電生理檢測手段，用其測量同一神經支配的肌纖維電位間的間隔時間延長。但神經傳導速度正常。最初的感應電刺激可使肌肉收縮，反復刺激受累肌肉時，肌肉收縮逐漸減弱，最終消失。肌注騰喜龍后可使不正常電反應逆轉。

　　3、胸腺影像學檢查 胸部X射線或CT檢查有助于發現是否合并有胸腺腫瘤或胸腺肥大。

　　小兒重癥肌無力患者宜少吃多餐，適量多攝入蛋、奶、肉。每日攝入適度的蛋白質、較少的脂肪、高含量的碳水化合物。3種主要營養素的比例應為25：20：55左右。饅頭、面條、米飯等主食及山芋、燕麥、土豆等的碳水化合物含量豐富，可作為首選。蛋白質的攝入應以非脂或低脂食品為主，如脫脂牛奶、蛋清、魚、去皮家禽、牛排等。

　　小兒重癥肌無力要根據不同類型進行辨證論治，其具體治療方法如下所述。

　　一、辨證論治

　　1、脾胃氣虛

　　治法：健脾益氣。

　　方藥：補中益氣湯加減。本方中參芪術健脾益氣；升麻、柴胡升清降濁；陳皮理氣；當歸和血；姜棗調和營衛；薏仁、茯苓增加健脾化濕之作用。全方諸藥綜合以補氣健脾，升清降濁，調和脾胃，使水谷之精微生化有源，則脾胃氣虛諸證自除。

　　2、脾腎陽虛

　　治法：溫補脾腎。

　　方藥：右歸丸加減。方中桂附加血肉有情之品鹿角膠，均為補脾腎陽之品；熟地、山萸肉、山藥、菟絲子、枸杞子、杜仲等為滋陰補腎，善補陽者陰中求陽；當歸補血；黨參、黃芪、山藥、白術益氣健脾；綜合全方諸藥、腎陽得溫，脾陽得補，故脾腎陽虛諸癥得除。

　　3、肝腎陰虛

　　治法：滋補肝腎。

　　方藥：左歸丸加減。方中重用生地滋腎陰，枸杞子益精明目；山萸肉澀精斂肝；龜鹿二膠為血肉有情之品，鹿膠偏補陽，龜膠偏滋陰，二膠全力溝通任督二脈，益精填髓，菟絲子配牛膝強腰膝、健筋骨；山藥健脾益腎，諸藥共奏滋補肝腎之陰。

　　4、氣血兩虛

　　治法：補益氣血。

　　方藥：八珍湯加減。久病致氣血虛，方用參苓術草補脾益氣；歸、芍、地滋養心血，川芎為血中氣藥，與當歸、熟地共為補血而不滯；加姜棗助參術入氣分，調和脾腎，全方諸藥共奏氣血雙補之功。

　　二、其他療法

　　1、紫河車粉：治血虛型，每次3g，一日2次。

　　2、黃芪100g：治氣虛為主型，水煎當茶飲。

　　三、中藥

　　1、補中益氣丸：治脾胃氣虛型，每次6g，一日3次。

　　2、人參養榮丸：治氣血兩虛型，每次1丸，一日3次。

　　3、六味地黃丸：治肝腎陰虛型，每次1丸，一日3次。

　　4、金匱腎氣丸：治脾腎陽虛型，每次1丸，一日3次。

　　5、健步虎潛丸：治脾腎陽虛型，每次1丸，一日3次。

　　6、參苓白術散：治脾胃氣虛型，每次6g，一日3次。

　　7、杞菊地黃丸：治肝腎陰虛型，每次1丸，一日3次。

　　四、針灸

　　1、穴位注射

　　取穴曲池、外關、合谷、風市、血海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交。每次選2～3個穴位，雙側針，每穴注射維生素B1與維生素B12混合液1ml，每日1次。

　　2、耳針

　　主穴取眼、皮質下、脾。配穴取肝、腎、內分泌。毫針刺激后加用壓丸，雙耳針刺，每次取3～4個穴位，留針20～30分鐘，隔日1次，10次為1療程。

　　3、體針

　　主穴取中脘、氣海、三陰交、足三里、血海。眼肌型，加攢竹、魚腰、太陽、太沖；單純上瞼下垂，加陽輔、申脈；全身型者，加肩俞、曲池、外關、合谷、環跳、風市、陽陵泉、太沖。每次選主穴2～3個，配穴2～3個，行補法，留針30～40分鐘，每日1次，10次為1療程。間隔2～3日后，可開始第2療程。